뇌하수체의 선종성 비대증으로 인해 과도한 acth 생성이 발생되어서 나타나는 병인 뇌하수체 의존성 비신피질기능항진증, 즉 쿠시병에 대해서 알아도록하겠습니다.
쿠싱병의 개념
쿠싱병(쿠싱 증후군)이란 모든 원인의 부신피질 호르몬 상승으로 인한 다양한 임상 증후군을 지칭하는 포괄적인 용어입니다. 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증 및 부신 의존성 부신피질기능항진증을 모두 통합하여 이야기합니다. 이러한 쿠싱병의 경우 강아지에게 많이 발생하는 편으로 중년견에서 노령견의 나이인 7~12세의 강아지에게 많이 발생합니다. 자연적으로 생기는 부신피질기능항진증이 있는 강아지 중에서는 85%에 이르는 강아지가 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증을 보유하고 있으며, 나머지인 15%의 강아지는 코르티솔 생성 부신 종양인 부신피질기능항진증을 보유하고 있다고 알려져 있습니다. 쿠싱병에 자주 걸리는 견종으로는 미니어처푸들, 닥스훈트, 보스턴테리어, 요크셔테리어, 스태퍼드셔 테리어 등의 견종으로 알려져 있으며, 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증은 주로 소형견에서 발병되고 있으며, 부신 의존성 부신피질기능항진증은 중형견 및 대형견에게서도 많이 발병되고 있습니다. 고양이는 개와 다르게 쿠싱병의 발병이 드물다고 알려져 있습니다만, 발병되는 개체들은 대부분 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증을 앓고 있으며, 그 고양이들 중 60%는 암컷으로 알려져 있습니다.
쿠싱병의 진단
쿠싱병에 걸리게 되면 만성 글루코코르티코이드 과잉에 의해서 발병된다고 알려져 있습니다.
개와 고양이가 쿠싱병에 걸리게 되면 다뇨증, 다갈증, 다식증, 열과민증, 무기력, 복부비대증, 헐떡임, 근육약화, 재발성 요로 감염, 탈모증, 피부가 얇고 연약하게 됨, 정맥확장증, 면포성, 타박상, 피부 과색소침착, 농피증, 피부위축, 이차성 반증, 세보레아 등의 징후가 나타나게 됩니다.
고양이의 경우 글루코코르티코이드 수용체가 적고 결합 친화도가 낮은 편이기 때문에 개보다는 글루코코르티코이드의 부작용에 강한 편입니다. 일반적인 징후들과 다르게 쿠싱병의 악화되었을 경우에는 전신성 고혈압, 폐혈전색전증, 기관지석회화, 울혈성 심부전, 다발성 신경병증, 다발성 근병증, 가성 근긴장증, 치유되지 않는 각막 궤양, 두개골 십자인대 파열등의 증상이 나타나게 됩니다. 부신피질기능항진증이 있는 개와 고양이에게서 적혈구 재생(적혈구증가증, 유핵 적혈구증가증) 및 스트레스 백혈구증가증(성숙 호중구증가증, 호현감소증 및 림프구감소증을 특징으로 하는 백혈구증가증)이 나타난다고 볼 수 있습니다. 부신피질기능항진증이 많은 개는 농뇨, 세균뇨 및 사구체 경화증으로 인한 단백뇨 없이 요로 감염의 증상을 보이게 됩니다. 고양이의 경우 다뇨증, 다갈증이 나타나는 경우 당뇨병의 합병증의 결과로 보일 수 있습니다. 그러나 포도당이 굴절률에 기여하기 때문에 소변 비중 측정치는 일반적으로 1.020으로 유지됩니다. 개의 경우에는 코르티솔에 의한 ADH결합방해는 약화증을 유발하게 되며, 뇌하수체 종양 비대증의 결과로 중추성 요붕증이 발생할 수 있습니다.
쿠시병을 조기진단할 때에는 저선량 덱사메타손 억제검사(LDDST) 또는 ACTH 자극 검사를 이용해서 진단하게 됩니다. 다른 검사로는 뇌하수체 의존성 질환과 부신 의존성 질환을 구별하기 위해서 고용량 덱사메타손 억제검사(HDDST)와 이미징을 이용하여 진단을 내리게 됩니다.
이러한 검사들은 쿠싱병을 진단하기에는 100% 정확하지는 않습니다. 진단은 위의 임상징후를 기반으로 진행해야 하며, 그다음에는 최소한의 데이터베이스 이상을 뒷받침해야 하며, 적절한 선별검사를 통해서 진단을 내리게 됩니다.
선별검사가 결정적이지 않거나 임상 징후가 없는 개에게서 부신피질 기능 항진증과 관련된 ALP 활동증가 등의 증상이 발현되게 되면, 바로 치료하기보다는 3~6개월 내에 재검을 통하는 것을 권유하고 있습니다.
진단을 위한 소변 코르티솔 검사의 경우에서 크레아티닌 비율은 건강한 개와 부신피질 기능 항진증이 있는 개를 구별하기 위한 민감한 검사입니다. 하지만 이 검사의 경우 중등도에서 중증의 비부신 질환이 있는 개도 증가된 비율을 보이기 때문에 특별히 정확한 검사라고 볼 수는 없습니다.
UCCR은 소유자가 집에서 수집한 소변을 가지고 측정을 하게 됩니다. 개나 고양이를 동물병원에 동행하거나, 방광 천자증을 겪거나 하는 경우 사용하게 되며, 스트레스는 UCCR을 높이기에 충분하기 때문입니다. 증가된 UCCR은 ACTH 자극 검사, IV LDDST 또는 경구용 LDDST로 확인할 필요성이 있습니다.
저선량 덱사메타손억제검사 즉, LDDST검사의 경우는 개의 부신피질기능항진증을 진단하기 위한 선별 검사입니다. 개가 진성당뇨병이 없거나 피부에만 이상이 관찰되는 경우 하기 좋은 검사입니다. PDCH가 있는 개는 5%~8%만이 8시간 내에 코르티솔 농도가 억제되어서 위음성결과를 보이게 됩니다. PDH를 앓고 있는 개의 3-%는 3~4시간 안에 억제롤 보이게 되며, 8시간에 억제에서 벗어난다고 알려져 있습니다. 이 경우에는 PDH에 대한 진단이기 때문에 추가검사는 필요하지 않습니다.
LDDST의 단점은 비부신 질환이 있는 개에게서는 특별히 효과적이지 않습니다. 이러한 개의 반정도는 결과가 양성으로 나오기 때문에 이런 경우에는 LDDST로 부신피질기능항진증에 대한 재검사를 받기 전에 비부신질환에서 회복될 수 있도록 치료하는 것이 더욱 좋습니다.
경구용 덱사메타손 투여 후 CCR이 50%나 줄어들게 될 경우 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진으로 진단을 내립니다. 그러나 억제가 부족하도고 해서 진단을 확증을 내릴 수는 없습니다. 따라서 내인성 ACTH 또는 초음파를 사용하여서 추가검사를 하게 될 수 있습니다.
쿠싱병을 조기진단할 때 사용하는 ACTH자극 테스트는 다른 검사에 비해서 짧고 간단한 검사로 알려져 있습니다. 자연적으로 발생하는 부신피질기능항진증을 진단, 선별하기 위해서 하는 LDDST보다는 민감도가 낮은 편이지만 특이도는 훨씬 높습니다. 부신피질기능항진증의 임상 징후와 신장질환이나 진성 당뇨병과 같은 합병증이 있는 상태가 있는 개에게는 ACTH자극 검사가 좋을 수 있습니다.
부신 성 스테로이드가 과도하게 있는 개의 경우 과한 코르티솔 전구체의 결과로 혈청 코르티솔 농도가 정상으로 나오기 때문에 ACTH자극 검사에서는 음성이 나올 수 있으며, LDDST 또한 음성일 수 있습니다. 프로게스테론, 17-하이드록시프로게스테론, 안드로스테네디온, 테스토스테론 및 에스트로겐과 같은 코르티솔 전구체의 농도 증가에 대한 문서화는 ACTH자극 검사를 사용한 동적 부신검사와 성 스테로이드 농도 및 코르티솔 농도 측정이 필요할 수 있습니다.
부신피질기능항진증의 진단이 확정된 후에는 뇌하수체 의존성 질환과 부신의존성 질환의 감별이 필요할 수 있습니다. 부신피질기능항진증이 있는 대부분의 개는 PDH를 가지고 있으며, 비정형적인 경우에는 감별겸사가 적합합니다. 특히나 PDC와 부신종양은 대형견에게 많이 필요한 편입니다.
고용량 덱사메타손 억제검사 즉, HDDST는 뇌하수체에 의한 자율적인 ACTH 과분비가 스테로이드의 초생리학적 농도에 의해 억제될 수 있다는 원리로 진행되는 검사입니다. 자연스럽게 코르티솔을 생성하는 부신 종양이 있는 개는 정상적인 피드백 메커니즘을 통해 ACTH생성을 최대한 억제했습니다. 따라서 덱삼[ㅔ타손의 투여는 아무리 많이 투여해도 혈청 코르티솔 농도를 억제할 수 없습니다. 그러나 PDH가 있는 갱의 경우에는 덱사메타손을 다량 투여하게 될 경우 ACTH를 억제하게 되며 코르티솔 분비를 억제할 수 있다고 알려져 있습니다. 단, 뇌하수체 거대선종이 있는 갱의 경우에는 HDDST에서 ACTH를 억제하지 않았습니다.
이미징검사의 경우 뇌하수체 및 부신의 진단을 위해서 진행하는 복부 방사선 촬영, 초음파, CT, MRI 등을 이야기합니다. 복부초음파를 통해서 뇌하수체 부신피질기능항진증과 부신종양을 구별할 수 있으며, 초음파의 경우 부신암이 있는 개에게서 간전이, 또는 대정맥으로 전이가 되었는지도 확인이 가능합니다.
쿠싱병의 치료와 예후
대부분의 쿠싱병의 경우 부신 효소를 억제할 수 있는 트릴로스테인으로 치료가 가능합니다. 비정형 또는 성스테로이드 부신피질 기능 항진증이 있는 개와 피부 석회증이 있는 개의 경우 트릴로스테인보다는 미토탄이 더 치료에 효과적입니다.
트릴로스테인은 피부석회증 또는 비정형 부신피질기능항진증이 있는 개는 제외하고 부신피질 기능항진증이 있는 개에게 효과적인 치료제입니다. 이 약물은 부신에서 글루코코르티코이드 분비를 감소시키기 위해 12시간마다 음식과 함께 1~3MG PO의 시작용량으로 섭취해야 합니다. 이 효과를 증명하는 것은 어려울 수 지만, 대부분은 ACTH 자극검사를 사용하여 ACTH 후 코르티솔 농도를 정상 범위로 유지하게 됩니다. 트릴로스탄을 하루에 한 번 치료하면 일시적인 부신피질기능저하증이 생길 수 있으며 이는 일상적인 검사에서는 확인이 힘듭니다. 다른 방법으로는 트릴로스탄 이전 또는 트릴로스탄 투여 후 3시간 후 코르티솔 농도를 측정하는 것으로 알 수 있습니다.
PDH가 있는 개의 경우에는 부신용해제인 미토테인으로 치료가 가능하며 24시간마다 25~50MG 7~10일 동안 12시간마다 12.5~25MG을 투여해서 치료할 수 있습니다.
부신종양의 경우 마이토탄의 영향에 내성이 있는 경우가 많아서 치료가 어렵습니다. 개의 경우 식욕부진, 구토, 설사와 같은 증상이 나타나면 미토테인치료를 중단하고 글루코코르티코이드를 투여해야 합니다.
마이토테인 치료 7~10일 후 또는 물이나 음식섭취를 줄인 후에 코르티솔 억제가 제대로 되었는지 확인하기 위해서 ACTH 반응을 검사해야 합니다. 이 검사전후에 측정된 코르티솔 농도가 정상 범위에 있어야 합니다.
코르티솔 분비 억제를 위해 미토테인을 7일마다 50MG으로 투여합니다. 미토테인으로 장기간 치료를 받은 개는 3~4개월의 주기로 ACTH 반응을 검사해야합니다. 적절한 임상적 견해를 유지하기 위해서는 약물의 용량을 조금씩 늘려야 하는 경우가 많습니다.
미토테인의 부작용으로는 위장관 자극, 중추신경계 장애, 경미한 저혈당 및 ALP활성의 중간 증가증상이 있습니다. 무기력정이나 운동실조증과 같은 증상의 경우에는 일일 투여량을 하루 2회로 투여하여 완화시킬 수 있습니다.
개의 식욕부진, 혼미, 발작등의 증세게 보이고 거대선종이 확인되면 뇌하수체의 방사선치료가 필요합니다. 대부분의 개와 고양이는 잔류 ACTH분비로 인해 방사선 치료 후 몇 달 동안이나 보조 트릴로스테인 또는 미토테인 치료가 필요합니다.
쿠싱병에 걸리고 치료를 한 개의 예후는 대부분 좋은 편입니다. 치료 유무에 관계없이 평균 2년 정도를 생존하게 됩니다. 다만, 동반질환이 없는 초기 부신피질기능항진증이 있는 개는 트릴로스테인이나 미토테인으로 치료할 때 더 오래 살 수 있습니다.
PDH 및 뇌하수체 절제술을 유발하는 뇌하수체 종양의 방사선 요법은 상대적으로 장기 예후로 관측되며, 2~5년 정도의 생존기간으로 보고 있습니다.
쿠싱병 또는 뇌하수체 의존성 부신피질기능항진증은 개에게서는 흔한 내분비장애이지만, 고양이에게서는 희귀한 질환입니다.
다뇨증 다갈증과 같은 쿠싱병의 임상 징후는 고양이와 개 모두 유사하지만, 고양이는 동시 당뇨병으로 인한 다뇨, 다갈증에 걸릴 가능성이 더 높습니다. 개의 쿠싱병 치료에 대해서는 내과적 치료인 미토테인 또는 트릴로스테인 투여, 방사선 요법 및 수술인 뇌하수체 절제술로 치료가 가능합니다.